Lo que temíamos que pasara desde que empezó la vacunación contra el Covid en el mundo ya está pasando en Colombia: pocas vacunas que llegan, “colados” que resultan vacunados antes que la población priorizada, vacunas que no se aplican, vacunas que no llegan a las regiones apartadas, vacunas que escasean para las segundas dosis.
Muchos países enfrentan problemas similares que resultan de la demanda global de vacunas, de las farmacéuticas que no dan abasto y de las minucias contractuales, y secretas, entre farmacéuticas y gobiernos. A eso se suman las restricciones y suspensiones de varios países a la aplicación de vacunas como AstraZeneca o Johnson & Johnson mientras se hacen estudios sobre su seguridad.
En Colombia, el plan de vacunación se ha adelantado hasta ahora principalmente con las vacunas chinas de Sinovac. Pero en días pasados China informó que priorizaría la vacunación de sus nacionales y, por eso, no podría cumplir los envíos y fechas de entrega de las dosis que Colombia esperaba. El Gobierno colombiano respondió con “planes de choque” ante la demora, y está barajando opciones para aplicar otras vacunas disponibles y aumentar tiempos de espera entre las primeras y segundas dosis.
Mientras, muchos nos preguntamos si se pueden combinar dos vacunas distintas como una solución a las demoras. Y la respuesta por ahora es que combinar vacunas no es una locura.
Técnicamente ya tenemos en el mercado una vacuna combinada a la que no le ha ido mal
Así lo aseguran el epidemiólogo Jaime Ordóñez y la farmacoepidemióloga Claudia Vaca. Ambos dicen que ya hay ensayos clínicos en curso en varios países que evalúan la posibilidad y efectividad de mezclar varias de las vacunas disponibles. Y, como contó El País de España, es justo lo que ya está haciendo Francia y acaba de anunciar Alemania: a los vacunados con una primera dosis de AstraZeneca, ahora suspendida, les inyectarán otra vacuna, ya sea la de Pfizer o la de Moderna.
“Eso no es nuevo. La primera vez que se ensayó fue en el 92 cuando se estaban desarrollando vacunas contra el VIH”, dice Ordóñez. Más recientemente, cuenta, se hizo lo mismo con la vacuna para el ébola que, de hecho, desarrolló el Instituto Gamaleya, el mismo que creó la vacuna rusa Sputnik. “Con las primeras vacunas contra el ébola hubo problemas porque cuando se colocaba el refuerzo se destruían los anticuerpos que ya había generado la primera dosis. Entonces lo que hicieron fue ensayar con virus diferentes”. Y funcionó.
De hecho, subraya Ordóñez, la actual vacuna Sputnik utiliza el mismo método de mezclar dos virus distintos: dos adenovirus —virus no infecciosos— que se aplican uno en la primera dosis y otro en la segunda. “Técnicamente ya tenemos en el mercado una vacuna combinada a la que no le ha ido mal”.
Además asegura que la idea de mezclar vacunas incluso se puede encontrar en el manual de vacunación para Covid del Reino Unido, “en el capítulo 4, página 13”, que dice que en caso de que no se sepa cuál fue la primera dosis de un paciente, es mejor colocar una segunda dosis de cualquier vacuna que dejar el esquema incompleto.
“Ya también los franceses y los españoles han dicho que es mejor poner la segunda dosis de cualquier vacuna que no ponerla. Eso ya está pasando y es posible que se esté dando en otras partes y no nos estemos dando cuenta”, asegura el epidemiólogo.
Los ensayos
Desde febrero, la Universidad de Oxford viene adelantando un ensayo clínico en el que se están combinando las vacunas de Pfizer y de AstraZeneca. Jaime Ordóñez cuenta que en este momento el ensayo va en la fase 2 y se divide en ocho brazos, cada uno prueba combinaciones distintas de las vacunas en 200 personas. El brazo que tenga mejor respuesta inmunológica, dice, pasará a la fase 3. También hay otro ensayo clínico que está probando combinar la vacuna rusa con la de AstraZeneca.
“Astrazeneca va con su fórmula ChAdOx1, que es un adenovirus, y el Instituto Gamaleya creo que va con el Adenovirus 5”. Ese ensayo fue iniciativa de AstraZeneca que buscó al instituto ruso para hacer el ensayo, una actitud que Ordóñez interpreta como resultado de las complicaciones que ha tenido la vacuna de AstraZeneca en el mundo por encontrarse asociada a la aparición de trombos.
Respecto a combinar vacunas, dice Claudia Vaca, hay al menos dos cambios a las formas de vacunación ya establecidas que ya se están explorando: mezclar vacunas con tecnologías distintas, como la de Pfizer —que se basa en ARN— y la de AstraZeneca —que utiliza un virus completo—, y que Vaca califica como los más heterodoxos. Y otro que explora combinar las vacunas que usan la misma tecnología de virus completos, es decir las otras que no son ni Pfizer ni Moderna que usan tecnología de ARN mensajero.
“Si uno aplica una lógica de creciente complejidad, deberíamos empezar por explorar la combinación de las vacunas con la misma tecnología. Después las de otras tecnologías. Pero todos los modelos actuales de vacuna, independientemente de su tecnología, utilizan el bloqueo de la proteína de la membrana del virus para bloquear su entrada al organismo. Si eso es así, en el fondo todas las vacunas van al mismo punto, entonces cualquier combinación que utilice la respuesta inmune podría ser deseable, independientemente de su tecnología”, asegura Vaca.
En resumen, a pesar de que el método de las vacunas sea distinto, todas tienen en la mira lo mismo: una proteína que está en la capa con la que se cubre el Coronavirus. Todas las vacunas le enseñan al cuerpo a reconocer esa proteína y a prepararse para atacar al virus que la acompaña. En ese sentido, tal vez no es una locura combinar los métodos que buscan, en últimas, atacar lo mismo.
Pero eso no se sabrá con seguridad, dicen los dos expertos, hasta no tener los resultados de los ensayos clínicos que ya se encuentran en curso.
Los escenarios para Colombia
En países en los que empiezan a presentar demoras en sus planes de vacunación o en la aplicación de segundas dosis, la posibilidad de combinar vacunas puede ser una alternativa que alivia las dificultades que ya se empiezan a presentar. Sin embargo, Claudia Vaca no cree que ese vaya a ser el escenario para Colombia. Acá, dice ella, hay un “arribismo tecnológico” que ya selló un trato grande con Pfizer y que le cierra un poco la puerta a otras posibilidades.
“Colombia está recogiendo las decisiones que se toman afuera. La Asociación Colombiana de Infectología es quien domina las orientaciones de la política pública de Colombia en esa materia y me parece que tiene una preferencia clara por las vacunas occidentales, las nuevas, las de ARN mensajero. Ellos están más abiertos a ayudarles a esas vacunas a terminar su estrategia de una sola dosis que a combinar”, asegura. Explica que dentro de los nuevos modelos que se han explorado para la vacunación, también hay un ensayo de Pfizer en el que se demostró que una sola dosis para personas que ya habían tenido Covid actuaba como el refuerzo de la vacuna, entonces no había necesidad de una segunda dosis.
“Ahí hay intereses económicos y políticos. Posiblemente Pfizer no va a hacer una alianza tan rápido para combinar dos vacunas. Y la Asociación Colombiana de Infectología le hace caso a ellos. La pregunta es si Colombia tiene la capacidad de garantizar la entrega y aplicación de las dos millones de dosis que le va a entregar Pfizer si incluso con Sinovac no logró hacerlo tan rápido”, asegura Vaca.
El problema es que la vacuna de Pfizer requiere de una cadena de refrigeración extrema que es difícil de garantizar en países de recursos bajos y medios como el nuestro. Si la cadena falla, las vacunas se pierden. Ninguna otra vacuna requiere una logística de transporte y almacenamiento tan demandante como la de Pfizer, y esa es una de las razones por las que puede resultar riesgoso que la apuesta de Colombia en vacunas sea con esa farmacéutica.
“Colombia ha hecho una apuesta por el arribismo tecnológico y entonces las vacunas asiáticas no son su fuerte. Y la verdad creo que a Pfizer le daría un ataque combinar su vacuna con una vacuna asiática. No creo que quieran considerarlo”, asegura Vaca.
En cualquier caso, Jaime Ordóñez considera que de aplicarse un modelo de combinación de vacunas en Colombia es importante que se le haga seguimiento a los pacientes, algo en lo que aún está fallando el esquema de salud colombiano.
“Si eso se da acá lo recomendable es hacer muy buena farmacovigilancia, que es algo que usualmente no se hace. Es decir, hacer seguimiento a los pacientes a los que se les aplicó dos dosis diferentes, llamarlos cada 8 días o cada 15, estar muy pendientes de ellos. No hay que esperar a que alguien aparezca en una clínica. Si la combinación sucede, la recomendación es la farmacovigilancia”, dice el epidemiólogo.
Para eso, en todo caso, falta tiempo: tiempo para que los estudios sobre combinar vacunas que ya se están haciendo obtengan sus resultados. Mientras tanto, como desde el inicio de la pandemia, tendremos que seguir esperando.
