La vicepresidenta Marta Lucía Ramírez dijo que las psicólogas y sociólogas sobran en Colombia. El problema no es la cantidad, sino la distribución. El comentario abre el debate sobre el bienestar mental de la sociedad y deja en evidencia el limitado acceso a los servicios de salud, sobre todo en zonas de conflicto.
En un país donde los suicidios ocurren, según la secretaria de salud de Ibagué, Johana Aranda, por “ausencia de dios”. Donde el humor llega a límites insospechados y los restos humanos de una fosa común identificada, en medio de tantas clandestinas, se convierten en el chiste de un caricaturista. Donde el excomandante del Ejército, Mario Montoya, se refirió a un coronel como “un cobarde” porque le ‘repugnaba’ que no fuera capaz de cometer crímenes extrajudiciales. Que “si le da miedo”, dijo, “vaya mate a un bobo o un loco…”. Donde ocurren desapariciones, masacres, se oyen motosierras, hay tortura sexual, no cesa el reclutamiento indiscriminado, sigue la persecución a grupos étnicos… Es urgente hablar de salud mental.
El pasado 14 de febrero, sin embargo, la vicepresidenta Marta Lucía Ramírez aseguró que hay demasiadas psicólogas y sociólogas en el país. Sugirió, además, prestar una mayor atención a carreras basadas en la tecnología. Tras hacer su comentario, recibió un rechazo masivo. “Parece que la vicepresidenta no hubiera hecho parte de los gobiernos que han generado esta situación”, dijo Bernardo Useche, del Colegio Colombiano de Psicólogos.
Ramírez, entonces, se reunió con los y las representantes de asociaciones gremiales y redes académicas de psicología y sociología del país. El propósito era avanzar en unos puntos específicos, entre ellos, la participación de psicólogos y sociólogos en la construcción de los Planes de Desarrollo regionales en temas como salud mental y convivencia ciudadana.
El comentario de la Vicepresidenta sin embargo, que parece estar desconectado de la realidad traumática colombiana, pero cercano a la lógica económica, da pie a un debate pendiente en el país: el de la importancia de la salud mental y lo relegado que el tema ha estado de la agenda pública. Un debate que, además, tiene varias aristas como la mala distribución de los psicólogos y psiquiatras en el territorio, el limitado acceso que se tiene a los servicios de salud en general, sobre todo en zonas de conflicto, e incluso los impactos que la violencia ha producido sobre el bienestar mental de la sociedad.
Una nación desatendida
“Es muy complicado hacer una afirmación tan radical dado que descalifica a los profesionales de psicología y genera un estigma alrededor del tema salud mental”, asegura Yahira Guzmán Sabogal, MD, PhD, especialista en Psiquiatría y directora de investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad La Sabana. Para ella, “los aspectos relacionados con la salud mental se encuentran desprotegidos y las carreras relacionadas son necesarias para garantizar cobertura en niveles primarios”.
Según el Sistema Nacional de Información de la Educación Superior (SNIES), entre 2001 y 2018 se han graduado en el país 107.288 profesionales en el área de psicología. De estos, 88.246 son mujeres. La mayoría. Pero, según un trino del subdirector de Noticias Uno, Ignacio Gómez, las Asociaciones de psicólogos y sociólogos del país le explicaron a Ramírez que en Colombia sólo hay 1,3 terapeutas por cada 100.000 habitantes. Menos que en cualquier país latinoamericano. Gómez agregó que en Colombia se necesitan más: “por la violencia de la sociedad, la frustración de la paz y el estrés”.
Un número amplio de profesionales han egresado de universidades de las grandes capitales del país, según el SNIES, no precisamente en zonas vulnerables o que están expuestas a hechos victimizantes. Esto tiene consecuencias también en la atención.
Si hay dificultades en los grandes poblados para accesos de citas o a dispositivos de atención, en las regiones es mucho más complejo y, en las que hay conflicto, peor. Así lo explica Juan David Páramo, Médico de la Universidad Nacional y Psiquiatra de la Universidad Javeriana: “las dificultades para conseguir un médico general en territorios rurales son absolutas y la posibilidad de encontrar atenciones más específicas es casi remota”. Páramo ha brindado acompañamiento a las organizaciones sociales en diferentes regiones del país con dinámicas complejas de conflicto, y ha tenido a su cargo procesos de reincorporación mediante acompañamiento psicosocial a excombatientes FARC.
Con lo que dice está de acuerdo Daniel Macía, psicólogo colombiano que trabaja en la misión de salud mental de Médicos Sin Fronteras (MSF) desde 2012. Primero estuvo en trabajo de campo en el Cauca Pacífico, luego viajó a Malakal, Sudán del Sur, y actualmente es gestor de las actividades de salud mental en el departamento del Cauca. La gran preocupación que tienen como organización precisamente es, en sus palabras, que muchas de las comunidades con las que trabajan se han visto expuestas por muchísimo tiempo a hechos violentos o eventos relacionados con el conflicto armado y tienen muchas dificultades cuando intentan acceder a servicios de salud mental. “Los servicios no existen en los lugares donde ellos viven o cerca y no hay profesionales encargados de prestarlos”.
Para el equipo de Médicos Sin Fronteras habría que ir mucho más allá del comentario de la Vicepresidenta y, en lugar de cuestionar si hay o no suficientes psicólogos o psicólogas, preguntarse dónde están lxs que existen y qué están haciendo.
Con psiquiatría la situación no es más alentadora. Según Páramo, no hay un solo profesional en el Vaupés, en San José del Guaviare ni en el Catatumbo. Hay uno solo en el Valle del Sibundoy, al noreste del Putumayo, y otro en Puerto Asís, en el mismo departamento. En Florencia hay solo dos psiquiatras y en el Amazonas, uno. Macía, de MSF, lo corrobora: “en lugares donde trabajamos, entre más alejada se encuentre la población de grandes cascos o asentamientos urbanos, mucho más difícil es encontrar profesionales disponibles para la atención en salud general o salud mental”.
Pero no solo se requiere prestar atención al número y la distribución de estos profesionales. Según el doctor Carlos Gómez Restrepo, MD, MSc, PhD, psiquiatra, psicoanalista, epidemiólogo, salubrista y hoy decano de la Facultad de Medicina de la Javeriana, se requiere, en algunos casos, de un mayor entrenamiento en las problemáticas derivadas del conflicto que vivimos. “En el caso de los médicos psiquiatras existe la necesidad de tener un mayor número y que estén distribuidos fuera de las ocho principales ciudades de Colombia. Asimismo, ambos profesionales requieren mayores destrezas y mejor remuneración para trabajar en salud mental comunitaria, así como con intervenciones, que pienso aportaría de manera decisiva a la paz y a la salud mental en nuestro país”.
Gómez Restrepo además lideró la Encuesta Nacional de Salud Mental, realizada por el Ministerio de Salud en cabeza de Alejandro Gaviria, exministro de salud y hoy rector de la Universidad de los Andes. La encuesta, dicho sea de paso, es la más reciente a pesar de que se publicó en 2015. Gómez Restrepo cree, según los datos, que el conflicto en Colombia es un problema de salud pública. “Un problema prioritario que hemos evitado o ante el cual hemos dado una respuesta tibia, con intervenciones pobremente evaluadas y sin mucha articulación de las diversas acciones”, expresa. En Colombia, la gente tiene el rojo en la cabeza.
Acceso a salud en zonas inaccesibles
Desde el 2013 tenemos una legislación favorable (Ley 1616) en términos de salud mental y psiquiatría, pero el incumplimiento a esa ley ha sido sistemático por parte de los gobiernos que han pasado desde entonces, como expresa Páramo. Y con la Ley 100 pasa lo mismo. El Ministerio de Salud es el encargado de amparar a los subsidiados de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) y de equipar a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) con los requerimientos para la atención a todas las poblaciones, incluidas las más vulnerables (habitantes de calle, portadores de VIH, entre otras especificaciones).
La Ley de víctimas 1448, además, entró a cobijar a una población expuesta a hechos victimizantes que, según Páramo, parecía ignorada en un justificado acceso a salud mental. Con esta se reconoció un programa que vinculaba a ciertos profesionales del área de la salud (psicólogos, enfermeros, médicos, antropólogos, trabajadores sociales) para ofrecer programas de atención psicosocial a víctimas, pero ahora está desamparada.
“Esa Ley reconoció a alguien en su categoría de víctima, pero no solo por el recrudecimiento de la guerra, sino por las falencias del sistema de salud, y es una estrategia que no se lleva a cabo. En últimas son las EPS las que tienen que contratar los servicios y no lo hacen y, en muchas regiones del país, sobre todo en las azotadas por el conflicto, conseguir un solo psicólogo o un psiquiatra es mucho. Los pocos profesionales en el área están contratados por el ICBF, por ejemplo”.
De la salud mental siempre se habla tímidamente, pero el doctor Gómez Restrepo cree que aunque se viene trabajando en un documento CONPES que esperan provea alguna respuesta, no se dará un verdadero cambio hasta que no se piense que la atención en salud mental tiene un costo y que deben darse cierto margen para reinvertir en el sector, como dice. “Tal y como se hizo por ejemplo en Ecuador. Se requieren incluir un sinnúmero de actividades psicosociales que no se tiene costeadas. De no existir esto, no tendremos un futuro con cambios prometedores”.
Páramo, por su parte, cree que se dejó de hablar de atención psicosocial una vez se dejó de hablar de los Acuerdos de Paz, tras el proceso de negociación del gobierno Colombiano y las FARC. “Ahora estamos hablando de pura atención de trastornos mentales y simplemente con una atención medicalizada y asistencial que no es quizá lo más pertinente”.
Y al panorama se suma el componente violencia. El periodista Javier Darío Restrepo aseguraba que los asesinatos a líderes y lideresas sociales se constituyen como uno de los síntomas de la enfermedad nacional del odio. Pero el asesinato no es el único gesto, no son menos graves otras violencias selectivas que se consideran una variable. Colombia, por ejemplo, es el país con mayor número de desplazados internos en el mundo, por encima de otros países como Yemen o Siria.
Para Páramo, Chocó es un ejemplo que ilustra lo dicho: “Vemos cómo hay una imposibilidad de proponer programas de atención psicosocial a diferentes poblaciones que permanentemente están en situación de despojo o desplazamiento forzados”. Por eso cree que el comentario de la viceministra Ramírez quiere decir que aquí no ha pasado nada: “Es un discurso negacionista, que está a fin con la agenda económica y las lógicas de mercado, es decir: pueden invertir tranquilamente en el país que aquí todo el mundo está sano, pero es más grave”.
Una propuesta para aumentar el acceso, dice el doctor Gómez Restrepo, es crear e implementar unidades de salud mental comunitarias adscritas a centros de nivel primario o centros independientes, “centros que provean una real alternativa al limitado acceso y a la escasa promoción en nuestro país”.
Gómez Restrepo pone como ejemplo de esta última estrategia a Brasil y Perú, “con crecimientos impresionantes y respuestas eficaces a los ciudadanos que presentan problemas y trastornos mentales”. Pero esos centros, en Colombia, “deben estar en todos los sectores del país y con un énfasis mayor en zonas que vivieron la violencia”. Todos están de acuerdo con esto, desde hace años, pero coinciden con que la situación en los centros urbanos también tiene su cuento.
Por cada persona, ¿un terapeuta?
Salud mental para todxs
El 22 de noviembre de 2019 hubo toque de queda, evento posterior al gran paro nacional. A Páramo lo llamaron tres pacientes particulares a decirle: oiga, estoy muy ansioso encerrado, ¿qué va a pasar? Para él, estas son tácticas de guerra psicológica que nos cubren a todos y que nadie lo explica. Pone como ejemplo el mismo Estudio en Salud Mental que buscó saber cómo nos afectó a los colombianos en general el conflicto armado y, según dice, se refleja en temas de relacionamiento social, en el manejo violento de las soluciones o en las dificultades para empatizar entre todxs.
Según el coordinador de MSF, la atención en salud mental es necesaria para Colombia. Pero Daniel Macía cree que esto es posible solo si tenemos en cuenta el concepto integral de salud mental, ese que implica pensar más allá de la ausencia de enfermedad y contemplar el bienestar a nivel físico, psicológico y social.
Aunque la doctora Yahira Guzmán cree necesario, como los demás, un estudio de atención encaminado a poblaciones susceptibles, reconoce que la violencia en este país no solamente se relaciona con temas de guerra, como asegura, sino también con temas de fracaso, disfunción familiar, consumo de sustancias psicoactivas, abuso sexual y maltrato intrafamiliar. La también co-Administradora de la Beca Rosalynn Carter para periodistas en Salud Mental en Colombia, advierte que es importante que el tema se debata en varios espacios con el fin de poder garantizar la atención de calidad en los diferentes niveles.
El doctor Gómez Restrepo lo corrobora. Para él, la historia de violencia nos ha marcado, nos ha hecho negar hechos, nos ha tornado indiferentes ante el dolor, nos ha hecho alejarnos de los problemas nacionales ante la avalancha de lo que no queríamos presenciar o las iniquidades que queríamos cegar y nos ha llevado, a la vez, a disminuir nuestra empatía. Así fue como lo reportó en la mencionada Encuesta Nacional. Y agrega que “la historia nos ha dejado sin respuestas ante el dolor de las víctimas y nos ha cuestionado seriamente nuestra actitud como ciudadanos. Ha puesto de presente la importancia del afecto”.
En Argentina y Chile, países con graves violaciones a los derechos humanos como pasa en Colombia, la atención en salud mental es esencial.
Salud preventiva más que restaurativa
“Entre más expuesta haya estado una persona [a la violencia], es mucho más probable que requiera un acompañamiento”, dice el psicólogo de Médicos Sin Fronteras. Sin embargo, acercarse a una comunidad y que ésta, en lugar de demandar un servicio, acepte que lo necesita, es bastante complejo.
Páramo, por su parte, cuenta que no necesariamente tiene que haber un diagnóstico como resultado de una exposición a un hecho victimizante y eso es algo que tanto las víctimas como los combatientes tienen claro, porque dicen: “Nosotros no somos enfermos mentales por haber estado en dinámicas del conflicto (de diferentes formas de exposición o participación)”. Por eso, no es tanto la búsqueda activa de trastornos mentales, sino el reconocimiento del deber de sanarnos ante las reacciones de enfrentar nuevos cambios, sumado al sufrimiento psíquico de la guerra.
Aunque los profesionales en el área de psiquiatría y psicología tienen un manual de codificación y clasificación de los trastornos mentales (el DSM-5), en Colombia no solo funciona la evidencia directa. Esto quiere decir que todos quienes han visto fotografías, reportes, violencia reportada o han escuchado o vivido una experiencia tan traumática como un conflicto, que no cesa, se enfrentan de cerca con la sensación de muerte.
“¿Quién no ha tenido miedo en este país en los últimos 30 años?”, cuestiona Páramo. Para él, saber sobre la violencia, creer que se entiende, haberla escuchado, haberla visto en cualquier medio, influye, y es necesario reconocerlo. “Sobre todo, cuando vuelven a entrar unos discursos de un paro armado, como vemos ahora, algo que golpea el psiquismo y la memoria”.
La voz frente al manejo de un proceso de reincorporación, sin duda, la tienen quienes se someten al mismo, como dice Páramo. Pero en cualquier caso, hay unas dificultades en materia de implementación de los Acuerdos y en la reincorporación y organización social que se evidencia. Hace falta una atención psicosocial aterrizada a las necesidades del país que, pese a la desconfianza que en este momento es absoluta, según Páramo, más que incurrir en la mirada patologizante de los impactos del conflicto, nos exige un diagnóstico. Y urgente.
