El COVID-19, y la manera en la que ha conseguido convertirse en un asunto de urgencia para todo el mundo, plantea dilemas éticos profundos para los gobiernos y sus pueblos. Conforme el número de contagiados crece, con cada día que pasa, esos dilemas empiezan a cobrar un sentido urgente. Y aunque la del COVID-19 es una pandemia con muy pocos precedentes en nuestra historia reciente, las decisiones que tendrán que tomar los gobiernos sí pueden nutrirse de otras crisis que, si bien varían en sus alcances devastadores como la influenza y el ébola, nos han dejado lecciones que se deben tener en cuenta.
En 2016, la Organización Mundial de la Salud generó la “Guía de orientación para gestionar cuestiones éticas en brotes de enfermedades infecciosas” como respuesta a las tensiones éticas ocasionadas en el brote del ébola entre 2014 y 2016. En momentos de ansiedad e incertidumbre, vale la pena recordar cinco guías éticas que pueden ser útiles para la contención del COVID-19 en el país.
La incertidumbre
Las decisiones de ética médica suelen basarse en probabilidades. Las certezas médicas y los cálculos estadísticos funcionan como estrategia para tomar decisiones relacionadas con los beneficios en contextos de salud. Además, son útiles para determinar cuándo se causa más o menos daño, decidir sobre tratamientos experimentales, definir la posibilidad de una muerte digna, entre otros. Aunque ya las experiencias de países como Italia, China y España han dado algunas certezas sobre el COVID-19, el momento que estamos viviendo está definido por la incertidumbre. Entonces, ¿cómo tomar decisiones basadas en la evidencia en un contexto de incertidumbre?
Las lecciones internacionales sugieren priorizar acciones que busquen el mayor bienestar de la población, guiándose por la evidencia científica disponible. Y, en caso de no haber, la OMS recomienda basarse en evidencia análoga o de epidemias similares, desde el principio de precaución y previniendo causar el mayor número de daños posibles.
La incertidumbre también obliga a pensar en acciones que busquen proteger la salud mental de las personas, incluyendo al personal de salud y las personas infectadas que tienden a ser estigmatizadas. Shantanu Srivatsa y Kearsley A. Stewart, expertas en salud global y antropología muestran cómo la incertidumbre e inestabilidad que trajo el ébola a diferentes países africanos generó numerosas crisis de salud mental que aún no se han abordado en los protocolos globales sobre enfermedades infecciosas.
La justicia social
Se ha dicho que el Coronavirus no discrimina origen étnico, estatus socioeconómico, género y/o edad. Sin embargo, esta afirmación desconoce que los efectos en las crisis de salud pública sí se exacerban por las condiciones y recursos que tienen las naciones y los individuos. El brote del ébola en África occidental evidenció que la poca capacidad de los sistemas de salud y la debilidad de los gobiernos en esta región incrementaron los efectos letales de la epidemia. En Estados Unidos esta pandemia ha subrayado la ausencia de un sistema universal en salud y el hecho de que un estimado de 27,5 millones de personas no tienen acceso a un seguro de salud, incluyendo a la población de migrantes indocumentados y a un gran porcentaje de población afroamericana y latina. Esta realidad es parecida para los casi 1,4 millones de venezolanos que hoy viven en Colombia y que solo pueden acceder al sistema de salud en casos de urgencias y con altos grados de discriminación y xenofobia.
Para muchas personas con discapacidad el aislamiento social no es una opción, pues requieren de personas que les apoyen. Para otras, el aislamiento social es la norma y su vida en instituciones puede agravar su situación de vulneración.
Para la mayoría de personas, las medidas de aislamiento social y cuarentenas se pueden convertir en una buena oportunidad para escribir y leer, pasar más tiempo en familia o probar recetas nuevas. Pero para los miles de venezolanos en Colombia y migrantes indocumentados en el mundo estas medidas exacerban su vulnerabilidad, ya que reiteran la ausencia de “una casa”, de servicios básicos como agua potable y de un gobierno que se responsabilice por su salud y bienestar.
Las personas con discapacidad también pueden tener una experiencia diferente en el contexto de una pandemia. Para muchas personas con discapacidad la posibilidad de contraer esta enfermedad es mayor, y teniendo en cuenta sus preexistencias médicas, las consecuencias pueden ser más graves. La OMS y Catalina Devandas, la Relatora Especial para los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas alertaron a los gobiernos sobre la necesidad de tener consideraciones adicionales para que las personas con discapacidad puedan acceder a la información sobre prevención y atención del COVID-2019, garantizando la disponibilidad de la información en lenguaje sencillo, lengua de señas, subtítulos y otros formatos accesibles.
Si bien todas las alocuciones de la alcaldesa de Bogotá se han caracterizado por la presencia de un intérprete de lengua de señas, desde la presidencia y los ministerios la interpretación llegó tarde. Se resalta positivamente la reciente expedición de los “Lineamientos de prevención del contagio por COVID-19 y atención salud para las personas con discapacidad, sus familias, las personas cuidadoras y actores del sector salud” en los que el Ministerio de Salud brinda recomendaciones puntuales para la prevención y atención del COVID-19 en la población con discapacidad e insta a las autoridades a pensar en formatos accesibles. Para muchas personas con discapacidad el aislamiento social tampoco es una opción, pues requieren de personas que les apoyen para desarrollar sus acciones cotidianas. Para otras, el aislamiento social es la norma y su vida en instituciones puede agravar su situación de vulneración
Balance entre el principio de utilidad y la equidad
Si bien en contextos de salud pública debe primar el “mayor bien para el mayor número de personas”, las guías éticas han sugerido que en el ejercicio de priorizar al mayor número de personas no puede dejarse atrás el principio de equidad y terminar excluyendo a algunas poblaciones. La ética de la salud pública difiere de la ética clínica, ya que le da prioridad al bien común, incluso por encima de la autonomía individual. Esto hace que medidas como las cuarentenas obligatorias o los toques de queda estén éticamente justificados. Sin embargo, lograr impactar el mayor número de personas en contextos de escasez de recursos médicos plantea la pregunta de cómo distribuir éticamente los limitados recursos médicos en esta pandemia.
Durante la última semana, el reconocido bioeticista Emanuel Ezequiel profesor del Departamento de Ética Médica y Política de Salud de la Universidad de Pennsylvania y otros colegas propusieron 4 recomendaciones para la distribución equitativa y ética de los recursos médicos para la atención de pacientes de COVID-2019. Entre estas se resalta la necesidad de salvar más vidas y más años de vida, dando prioridad a los pacientes que tienen más posibilidades de recuperarse. De igual modo, enfatizan la necesidad de priorizar la atención de los trabajadores de la salud y a las personas que estén participando en investigación clínica asociada a la pandemia. Enfatizan que para esta pandemia no puede dársele prioridad a las personas que “llegan primero”, ya que esto podría terminar dejando en desventaja a aquellas que han seguido las recomendaciones de aislamiento.
Similarmente, un equipo de la Universidad de Pittsburgh, liderado por el médico Douglas B. Wh, expidió un modelo para realizar triage a la hora de atender a pacientes con COVID-2019 que ya fue adoptado por el Estado de Pennsylvania y otros estados en Estados Unidos. En este modelo se enfatiza que la priorización en la atención no se puede basar en un único criterio como la edad o la discapacidad, y que éticamente es muy problemático excluir a “un tipo de pacientes”, ya que esto viola el principio de justicia y genera la idea de que algunas vidas “no merecen ser salvadas”. Se sugiere que los profesionales tratantes no sean quienes hagan el triage de atención, priorizar a los pacientes con más posibilidades de recuperarse y que hayan tenido mayor posibilidad de vivir durante el ciclo de la vida y a los trabajadores de la salud que tienen un valor instrumental para salvar más vidas. Entonces, ante la evidente escasez de recursos clínicos como respiradores, vale la pena recordar que todas las vidas valen la pena y que excluir a una población específica de la atención clínica atenta gravemente contra los principios éticos. El consenso bioético es entonces usar una fórmula que combine más de un factor, salvando la mayor cantidad de vidas, dando importancia a todas las etapas de la vida y priorizando a los profesionales de la salud que requieran asistencia. También, se sugiere ofrecer la posibilidad de cuidados paliativos para quienes no puedan acceder a cuidados médicos.
La solidaridad
Durante la última semana la palabra solidaridad se ha convertido en la muletilla de las alocuciones presidenciales y los medios de comunicación. En algunos casos se le ha usado de forma análoga a la caridad y pocos se han preocupado por darle significado. La socióloga Barbara Prainsack define la solidaridad como una “práctica compartida” que distribuye colectivamente los costos financieros, sociales y emocionales en un determinado contexto. Para Carol Gould, filósofa y directora del Centro de Ética y Política Global de la Universidad de CUNY, la solidaridad no puede limitarse a un sentimiento de cooperación colectiva entre compatriotas o entre naciones, sino que obliga a pensar en las injusticias estructurales. La solidaridad como práctica está intrínsecamente relacionada con la justicia, ya que requiere el análisis de las desigualdades y las formas persistentes de explotación. La solidaridad no es caridad.
Esta crisis llega a Colombia en un momento de inconformidad hacia el gobierno de Duque, lo que se junta con la desconfianza de poblaciones históricamente discriminadas hacia las instituciones gubernamentales.
Para hablar solidaridad hay que tener en cuenta las inequidades de un país como Colombia, lo que se ha reflejado en la precariedad laboral de ciertas personas, las desigualdades de género y la desigualdad histórica de ciertas regiones y poblaciones. La propuesta entonces es entender la solidaridad como una práctica que rete la desigualdad y no solo como un sentimiento o una intención. Por ejemplo, seguirle pagando a la empleada doméstica durante el tiempo de aislamiento social puede ser una acción concreta que evidencia la tan anhelada solidaridad.
Decisiones transparentes, participativas y consistentes
La OMS resalta la necesidad de que los gobiernos realicen procesos participativos, transparentes, razonables y centrados en las personas, teniendo en cuenta el contexto propio de cada país. Las recientes actuaciones de la alcaldesa de Bogotá Claudia López han dado muestra de transparencia. Someter el Decreto 90 y el simulacro de aislamiento preventivo a los comentarios de la ciudadanía refleja la importancia de generar procesos participativos y eficientes en los que los ciudadanos se sientan parte de un proceso que depende de ellos.
De igual modo, la OMS resalta la necesidad de que los gobiernos sean persistentes, estando abiertos a los cambios según la evidencia, pero procurando mantener la confianza de la población y propendiendo por un “enfoque sincronizado”. La confianza de la población es un factor indispensable para el éxito de las respuestas en contextos de epidemias. Pero, ¿cómo se puede generar confianza en un contexto donde reina la desconfianza?
En Estados Unidos, la desconfianza de la población afroamericana en las instituciones médicas ha sido entendida como un factor que afecta los indicadores en salud y perpetúa las inequidades. Esta desconfianza está fundamentada en una historia de vulneraciones hacia esta población en el contexto de la investigación clínica que usó sus cuerpos para propender el “avance de la ciencia” y el persistente racismo. Es probable que en esta crisis esta misma población se vea mayormente afectada por problemas de acceso o se muestre resistente a asistir a los centros de salud.
Por su lado, esta crisis llega a Colombia en un momento de histórica desfavorabilidad e inconformidad social hacia gobierno de Iván Duque, lo que se junta con la desconfianza natural por parte de poblaciones históricamente discriminadas hacia las respuestas e instituciones gubernamentales. Es urgente pensar en formas para restaurar la confianza de la población como un factor decisivo para contener la crisis que vivimos.
Solo queda esperar que los gobiernos y las personas guíen sus actuaciones basándose en mínimos éticos y no netamente en sus intereses individuales. La ética de las decisiones individuales y colectivas en tiempos de crisis salva vidas.
