No existe suficiente evidencia sobre los efectos de la cloroquina para tratar el COVID-19

Uno de los retos de la comunidad científica mundial es encontrar en tiempo record, y con la información disponible, cuáles pueden ser los tratamientos para el COVID-19. Algunos primeros trabajos exploran los efectos de un medicamento utilizado para tratar la malaria. Los ensayos, sin embargo, tienen problemas que hacen que sea aún temprano para sacar conclusiones.

John Mario Gonzalez, Alf Onshuus, y Juan Manuel Pedraza*

22.04.2020

A lo largo de la pandemia, líderes políticos y medios de comunicación han hablado de la cloroquina como uno de los tratamientos para tratar el Covid-19. La propuesta del uso este medicamento, utilizado para tratar algunos tipos de malaria, como tratamiento para el SARS-CoV-2 (comúnmente conocido como Coronavirus o Covid-19) comienza con este artículo académico, publicado en marzo de este año, en donde se evidencia que la cloroquina inhibe la replicación del virus in vitro. Pero en una gran medida, la conversación sobre su posible uso ha sido jalonada por publicaciones acerca de los ensayos clínicos hechos en el IHU-Méditerranée Infection en Marsella, Francia, en cabeza del infectólogo Didier Raoult. Para comprender el asunto, nos enfocaremos en dos de los estudios.

El primero es un ensayo clínico cuyos resultados ya han sido aceptados para su publicación.. Se muestran resultados de 32 pacientes positivos del virus, a quienes se les administró hidroxicloroquina, de los cuales a seis se les combinó el antibiótico azitromicina, con un grupo de control de 16 pacientes a quienes no se les administró e tratamiento aunque el estudio no aclara qué tratamiento siguieron estos pacientes.

Idealmente, un estudio clínico sobre un tratamiento nuevo para una enfermedad particular incluye pacientes que reciben el tratamiento y otros que no lo reciben, o en su defecto que reciben un tratamiento alternativo. Estos grupos deben ser elegidos aleatoriamente y los dos grupos deben presentar condiciones similares de los factores que se sabe tienen implicaciones en la enfermedad que se estudia. En el caso de coronavirus, por ejemplo, los dos grupos deberían ser similares en cuanto a distribución de edades, y presencia similar de individuos con condiciones como presión arterial alta, diabetes, etc. Finalmente, para no tener el efecto placebo, los grupos deben ser “doble ciego”: ni quienes administran ni quieres reciben el medicamento saben  a qué grupo pertenecen.  

Con esto en mente, se observan varios problemas en este estudio. El primero es que la muestra no es muy grande, y el grupo de control no fue elegido aleatoriamente ni parecen haber tenido en cuenta para la selección factores de riesgo de complicaciones como comorbilidades (es decir, la coexitencia de otras enfermedades, por ejemplo, respiratorias coronarias) ). Todos los pacientes tenían enfermedad respiratoria baja o alta (esófago o pulmón), pero leve. Igualmente, no hay parámetros clínicos de evaluación como posibles complicaciones y tiempos de recuperación. El estudio sólo incluye la presencia o no del virus en tiempo. 

Pero las dudas que genera este estudio no paran ahí: los autores anuncian también que algunos pacientes que inicialmente estuvieron en el grupo con hidroxicloroquina pasaron a ser parte del grupo de control por no cumplir los protocolos. Además de eso, el número de pacientes iniciales tratados fue de 42, pero 6 fueron excluidos del estudio, varios porque la enfermedad se complicó y no pudieron continuar con el tratamiento y sus datos no fueron incluidos entre los resultados finales.

El mismo grupo (Raoult et. al.) anunció hace unos días un estudio con números iniciales mucho más robustos (1061 pacientes), estudio del cual sólo se ha dado a conocer el resumen y una tabla de resultados:

 

Ahora, aún sin ver y analizar el reporte completo del ensayo clínico, se muestra que no hay grupo control ni estudios aleatorizados porque todos los pacientes recibieron tratamiento. Tampoco parecen haber tenido en cuenta el historial clínico de los pacientes, sin lo cual es imposible saber si los resultados que anuncian en los tiempos de mejora (diez días) y el porcentaje de pronóstico pobre (4,3 %) son consecuencias del tratamiento, o si la población tratada tenía de algún factor (edad u otros antecedentes médicos) que permitieran per se un mejor pronóstico comparado las estadísticas publicadas sobre la enfermedad con población de otros países. 

Posdata

Cuando terminamos de analizar los artículos anteriores, apareció un preimpreso de Borba et al. donde se enfocan en la diferencia entre dos dosis de cloroquina. Es un estudio doble-ciego (los pacientes no saben en qué grupo están) aleatorio, aunque sin grupo de control sin medicamento, ya que en Brasil el protocolo obliga a tratar los casos graves de coronavirus con cloroquina. El estudio concluye una posible mayor letalidad, aunque no se determina si es por toxicidad o por ineficacia. 

Más aún, a pesar de no tener un grupo de control sin tratamiento, el estudio hace una comparación con un meta estudio de los casos de Wuhan donde no se usa cloroquina (usan como antivirales una combinación de lopinavir y ritonavir, no cloroquina ni hidroxicloroquina) concluyendo que la cloroquina no tiene una mayor efectividad que los medicamentos usados en Wuhan.

Este estudio tiene varios problemas similares a los estudios anteriores: el número de pacientes es bajo y no se tienen en cuenta las historias clínicas de los pacientes. Es un poco mejor en el sentido en que es una prueba doble ciego con los grupos aleatorizados por estadísticos independientes del grupo. Sin embargo, la ausencia de un grupo control al que no se le suministre cloroquina parece cada vez más necesario para poder evaluar su eficacia.

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*Somos un grupo de profesores preocupados por las noticias en medios  y redes sociales que circulan en Colombia acerca del coronavirus. Este espacio pretende explicar la solidez científica y el alcance a nuestro contexto con los estudios que sustentan algunas de los temas más importantes sobre Covid-19 que se difunden en nuestro país.

Dejando de lado temas médicos especializados (como protocolos o intervenciones), el objetivo es hacer una mirada crítica a las noticias que le llegan a los ciudadanos, basados en nuestra experiencia desde las distintas disciplinas que abarca nuestra labor como investigadores y profesores.

 

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