Agustín se paraliza por un momento. 

No han pasado ni cinco minutos desde que comenzó la consulta con Gabriela y se acaba de dar cuenta de que ella le está contando una historia de abuso sexual. Vacila y, tras unos segundos, le pide a su paciente más detalles. Ella responde que su embarazo es producto de una violación: su novio abusó sexualmente de ella cuando estaba borracha. Ahora Gabriela quiere abortar. Agustín le explica que puede hacerlo, que por tratarse de una violación, su aborto es legal. Lo único que necesita es poner la denuncia.

—No, yo no lo quiero denunciar porque si mi papá se entera lo mata.

—Entiendo que es difícil para ti. Pero para apelar a esta causal es necesario tener una denuncia. Pero no te preocupes, mi objetivo es ser un facilitador. Si consideras que definitivamente no es viable realizar una denuncia podemos apelar a otra causal: que el embarazo afecta tu salud mental. No pienses que por no tener una denuncia no es una opción interrumpir el embarazo.

Agustín le explica a Gabriela que él es objetor de conciencia: por sus creencias personales no realiza el procedimiento, pero le dice que se va a encargar de contactarla con otro médico de la institución que sí lo haga. Gabriela le pregunta cómo es el procedimiento ahora que está en la semana número 20 de gestación. 

Agustín duda, se ríe con nervios y pide que paren. Gabriela suelta una sonrisa. Esto no es una consulta real. Él todavía no es un médico y ella no es una paciente, es una médica que atiende a mujeres que quieren abortar. La auxiliar de enfermería que los acompaña le pregunta a Agustín cómo se sintió. Agustín se voltea a mirar a los 40 estudiantes de medicina que lo observan. 

—Me sentí nervioso.

—Es normal por la presión pero, ¿cómo te sentiste más allá de los nervios?

—Creo que se asemeja mucho a la vida real, aunque me imagino que en la realidad debe ser muy difícil que una mujer sea tan abierta con una cosa de esas.

—Y uno como médico, ¿qué tanto ahonda en ofrecer ayuda psicológica?—, pregunta una estudiante.

—Esa es una de las cosas que hay que hacer, sin que se convierta en una barrera: informarle a la mujer que en la institución hay profesionales que le pueden dar apoyo psicológico y emocional y en ese caso dar la remisión. De esa consulta la mujer tiene que salir con fórmula para el procedimiento, una fórmula para consulta con psicología, una fórmula para consulta postaborto. Todas las fórmulas necesarias deben darse como si se tratara de las interconsultas y los medicamentos de una diabetes o de cualquier otra enfermedad—, responde la auxiliar de enfermería que supervisa la simulación.

Estamos en un salón de clase de la sede de Medicina de la Universidad de los Andes de la Fundación Santa Fé. Es una clase obligatoria sobre salud pública, llamada Sistemas de Salud, para estudiantes de séptimo y octavo semestre. Uno de los módulos de la clase, que también habla de asuntos como el Zika y el Dengue, es sobre Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE). A lo largo del semestre, los estudiantes, que alternan la clase con sus prácticas médicas, participan en simulaciones de asesoría en aborto en consultas médicas dramatizadas.

No siempre ha sido así: las simulaciones y la voluntad de dedicarle al aborto un espacio propio dentro de la carrera de medicina en la Universidad de los Andes surgieron hace apenas unos cinco años. Así lo cuenta Luis Jorge Hernández, Doctor en Salud Pública y profesor de la clase Sistemas de Salud que ha estado observando toda la simulación desde uno de los rincones del salón.

“La Interrupción Voluntaria del Embarazo hace parte del Plan de Beneficios en Salud. Es decir, hace parte del sistema de Seguridad Social en Colombia. No es una cosa ajena, es un derecho. El estudiante de medicina debe conocer eso”, dice Hernández por teléfono un día antes de la sesión. Sin embargo, agrega que el panorama general de cómo se está tratando el tema en las facultades de medicina del país “no es bueno”, y que si bien hay universidades que han implementado enfoques más integrales, hay una “gran deficiencia” en cómo se están formando los médicos en temas de salud sexual y reproductiva.

“A veces en los currículos de medicina se termina viendo sólo la parte reproductiva, obstetricia, regulación de la fecundidad o en urología la parte de morbilidad. Pero no se aborda la totalidad de la diferencia entre salud sexual y la reproducción. Eso lleva a que la mujer se vea solo en un rol reproductivo y no desde su sexualidad, y que el tema de Interrupción Voluntaria del Embarazo no se considere como parte del plan de atención que puede recibir una mujer gestante”, asegura el médico.

El módulo sobre IVE de su clase es uno de los esfuerzos por darle visibilidad al aborto, dentro de la atención médica, como una de las opciones válidas que tiene una mujer que queda en embarazo. Un esfuerzo que hacen muy pocas facultades de medicina en el país.

En 2018, Hernández participó en una investigación conjunta entre la Universidad de los Andes y La Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres que analizó el currículo de cuatro facultades de medicina en Bogotá, dos de universidades públicas, una de una universidad privada confesional y una de una universidad privada laica. El propósito era identificar qué tipo de formación se estaba dando en temas de aborto. El estudio no menciona los nombres de las facultades estudiadas y salvo algunos detalles, las conclusiones para las cuatro son casi las mismas: por un lado, ningún currículo expresa detalladamente estrategias pedagógicas sobre IVE. Además, en todas se habla de las tres causales que permiten el aborto en Colombia desde 2006 y del derecho a la objeción de conciencia. Sin embargo, en ninguna se enseñan las normativas que surgieron después de esa sentencia. Es decir, en los últimos 14 años. 

El resultado son médicos que creen conocer bien la norma pero que en una consulta pueden terminar creando barreras sin saberlo.

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El debate sobre aborto se reactivó con la reciente discusión de la Corte Constitucional sobre su despenalización hasta la semana 16. Aunque esa propuesta no prosperó, la discusión sirvió para poner sobre la mesa las barreras que enfrentan las mujeres cuando quieren acceder a un aborto a través de alguna de las tres causales admitidas por la ley.

La campaña Causa Justa, una iniciativa de La Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres, hizo un informe que revela que una de esas barreras son los médicos que reciben educación insuficiente sobre aborto al interior de las facultades de medicina.

“Mientras la enseñanza médica (…) no acoja una enseñanza de las causales, consistente con los estándares constitucionales e internacionales en materia de aborto, seguirá siendo fuente de arbitrariedad por parte de los profesionales de la salud”, dice el informe. “La exclusión de la enseñanza sobre aborto en las entidades educativas constituye una barrera para la prestación de servicios de aborto y para el empoderamiento de las mujeres”.

En eso coincide Laura Gil, ginecóloga y obstetra de la Universidad Nacional y vocera del Grupo Médicos por el Derecho a Decidir. Ella explica que la primera barrera está en el consultorio de un médico que no ha recibido entrenamiento sobre aborto. 

“Si ese médico no conoce la sentencia y sus alcances, puede decirle a la mujer que no, que su caso no está dentro de los casos legales porque considera que es solo para casos extremos”, dice. “Otras veces, cuando sí reconocen la sentencia, le dicen a la mujer que no tienen el entrenamiento, que no saben cómo hacerlo, y que le toca recurrir a otro profesional o a otra institución”. 

La mujer termina dando vueltas, yendo de consulta en consulta y de médico en médico, “y a menudo llegan al segundo trimestre del embarazo sin haber podido acceder al aborto”, agrega Gil.

Los médicos también se vuelven barreras cuando piden exámenes innecesarios, cuando piden consultas con otros especialistas o “permisos” por parte de cónyuges o familiares.

Ese tipo de barreras son las que llevan a que la mayoría de abortos en el país sean clandestinos y, por ende, inseguros. Al año en Colombia se hacen aproximadamente 400.412 abortos de los cuales, menos de una cuarta parte son legales.  En el resto, el 32 % termina en complicaciones. Por eso, según el informe de Causa Justa, al año unas 132 mil mujeres sufren complicaciones por abortos inseguros y 70 mueren por causas evitables. Los datos de la Organización Mundial de la Salud dicen que en Colombia se mueren seis mujeres al mes por abortos inseguros. Más de una a la semana.

Es justamente esa correlación entre mortalidad materna y acceso al aborto a lo que apunta la clase de Luis Jorge Hernández en la facultad de medicina de los Andes.

“La Interrupción Voluntaria del Embarazo no aumenta el número de abortos”, dice Hernández. “Eso se lo decimos a los estudiantes. En cambio, sí contribuye a disminuir la mortalidad materna porque la señora que desea abortar va a abortar, solo que por las barreras lo termina haciendo en unas condiciones que representan un peligro para su vida. Se ha comprobado que los abortos seguros son una forma de evitarlo”.

Sin embargo, las cifras de la práctica médica en Colombia frente al aborto muestran que los profesionales parecen no haber entendido que este es un procedimiento fundamental para la salud y la vida de las mujeres. Más bien lo entienden como un procedimiento en el que priman sus opiniones personales. Y por eso, precisamente, se oponen a hacerlos. 

Según el informe de Causa Justa, el 59 % de los ginecólogos en el país nunca ha realizado una IVE y el 65 % de los ginecólogos no la hace en casos que son legales bajo las tres causales, en parte por no estar de acuerdo con el procedimiento. Sin embargo, solo el 8 % de los que declaran no haber hecho nunca una IVE se declaran abiertamente objetores de conciencia —la figura que le permite a los médicos negarse a realizar ciertos procedimientos por motivos éticos o religiosos—.

“Todavía hay muchos mitos al respecto. Por ejemplo, los estudiantes piensan que la objeción de conciencia grupal o la objeción de conciencia institucional es normal, pero eso no es permitido por la ley”, dice Hernández. “Un médico puede declarar la objeción de conciencia pero sólo para hacer el procedimiento, no para negarse a orientar a la mujer ni canalizar su caso para que quede en manos de otro médico que sí le realice el procedimiento”.

Hernández y Gil coinciden en que el problema es que los médicos no entienden qué es la objeción de conciencia, la usan mal y terminan por omitir información que es fundamental para que una mujer acceda a un aborto. 

A esa falencia apuntan las simulaciones de consultas médicas que Hernández incluye en su clase: a que los estudiantes de medicina reconozcan, entre otras cosas, que su deber como médicos, independientemente de sus creencias, es asesorar a una mujer que busca abortar. Informarle sobre la norma, comunicarle los alcances de las causales, contarle de los procedimientos. El objetivo es que ser objetores de conciencia no cambia en nada su quehacer como médicos: la asesoría es la misma. La única diferencia es quién realiza el procedimiento. 

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Entre los cerca de 40 estudiantes que asisten a la clase de Sistemas de Salud, la proporción entre hombres y mujeres es más o menos equilibrada. Sin embargo, son sobre todo las estudiantes las que hacen las preguntas. 

–¿Qué hacemos si una paciente tiene un historial de varios abortos?—, pregunta una de ellas.

—Eso no es común—, responde la auxiliar de enfermería que acompaña la simulación.

—¿El costo del aborto lo cubre la paciente?—, pregunta otra.

—No, está incluido en el Plan de Beneficios—, insiste la auxiliar.

–Cuesta como ciento algo— murmura otra estudiante ante la pregunta de otra compañera sobre cuánto puede costar el procedimiento en una institución como Oriéntame.

“De pronto es que los hombres seguimos viendo que lo del aborto es un asunto de mujeres que no tiene que ver con nosotros”, dice Luis Jorge Hernández después de la clase. 

Las preguntas llegaron después de los dos ejercicios de simulación del que hicieron parte dos estudiantes hombres. Al terminar, uno de ellos confesó que había estado a punto de decir “feticidio”. 

—Hay que saberse adaptar al lenguaje de la mujer”—, le responde el profesor. —No hablar del “bebé” si ella no lo hace, no inducir con las palabras. También hay que estar atentos del lenguaje corporal, siempre dejar claro que la decisión es de la señora y no crear barreras si, por ejemplo, no ha puesto la denuncia o si es menor de edad.

Los mismos dos estudiantes hombres se declararon, durante la simulación, como objetores de conciencia.

“Eso es común”, cuenta Hernández. “Lo importante es que entiendan que la objeción de conciencia no implica dejar de orientar a la señora. Que sigue siendo su responsabilidad dejarla en buenas manos, porque no hacerlo incluso les puede generar un lío legal”.

La clase de Hernández en una facultad de medicina era inimaginable hace 14 años, dice Gil. Y por eso muchos de los médicos que se formaron entonces siguen usando procedimientos y estándares de cuando el aborto era ilegal.

“Lo único que nos enseñaban era a manejar las complicaciones graves de los abortos inseguros. Nos educamos pensando que el aborto era una cosa muy peligrosa porque veíamos mujeres con el útero destrozado, con infecciones”, dice. “Incluso nos enseñaban que, al ser ilegal, debíamos denunciar a las mujeres que lo hacían: muchos profesores, incluso hoy en día, dicen que si una mujer llega con un aborto provocado hay que llamar a la policía y a la Fiscalía”. 

Además de dejar una imagen negativa del aborto y de convertir consultorios en una suerte de juzgados, muchos médicos sólo aprendieron a hacer abortos a través del legrado, un método que hoy la OMS califica de anticuado y que ha sido reemplazado por métodos más seguros de aspiración y manejo de medicamentos (como misoprostol y mifepristona).

“Desafortunadamente, en Colombia no existen procesos de recertificación para médicos que sí existen en países, como Estados Unidos, y que llevan a que cada cierto tiempo tengas que actualizarte para ser recertificado. En Colombia tú simplemente te graduas de la escuela de medicina y ya no tienes que presentar más exámenes más adelante ni cumplir con requisitos”, explica Gil.

Aunque tanto el Ministerio de Salud y la Federación Colombiana de Ginecología y Obstetricia (Fecolsog) han hecho esfuerzos para hacer talleres de formación con médicos que explican que el aborto es un derecho y los capacitan para realizar los nuevos procedimientos, éstos no son obligatorios y terminan dependiendo de la voluntad del médico.

El estudio que analiza los currículos de cuatro facultades de medicina de Bogotá explica que hay varias razones por las que las facultades de medicina aún no integran adecuadamente los discursos sobre Interrupción Voluntaria del Embarazo. Éstas tienen que ver con la posición personal de los profesores frente al aborto que influye en el tipo de educación que dan. De esa forma, se reproduce un modelo tradicional que no fomenta discusiones integrales sobre derechos sexuales y reproductivos, que reproduce estigmas y prejuicios y que entiende el concepto de salud de una forma restringida: conectado a la salud física y biológica dejando por fuera aspectos sociales o mentales.

Las limitaciones se extienden incluso a la enseñanza de protocolos y procedimientos: el estudio encontró que en las cuatro facultades el manejo quirúrgico enseñado es muy similar al del legrado.  

Gil dice que no hay herramientas para obligar a las universidades a actualizar sus protocolos sobre IVE porque están cubiertas por la autonomía universitaria. Esa es para ella la principal barrera, especialmente en instituciones confesionales.

“En Colombia, las universidades tienen la autonomía para incluir en su currículo lo que piensen que es necesario para formar un profesional idóneo. Hay unos lineamientos generales, por ejemplo un ginecólogo tiene que estar en la capacidad de cuidar de la salud de una mujer, atender partos, etc. Pero no hay nada que le exija a una Universidad que incluya contenidos específicos. En ese sentido, muchas universidades que son confesionales están en contra del aborto, incluso algunas están en contra de la anticoncepción, y pueden decidir a nombre propio: no voy a enseñar esos contenidos”, dice.

Luis Jorge Hernández agrega que este problema se extiende a los hospitales, donde los estudiantes de medicina se forman con la práctica.

“Los mismos servicios de salud son en gran parte los que ponen las barreras de acceso a la IVE. Hay instituciones confesionales que se niegan a hacer abortos, donde los estudiantes no aprenden los métodos de la IVE y donde incluso cuando una señora solicita un aborto la mandan donde el capellán”, dice. “Por eso es bueno que los estudiantes roten por varios sitios en sus prácticas, porque hay otros como el Materno Infantil donde sí lo hacen y los estudiantes aprenden los procedimientos con medicamentos y procedimientos instrumentales de extracción al vacío”, asegura Hernández.

Esa es una de las estrategias que propone el estudio para hacer frente a la pobre formación de médicos en aborto: incentivar a los estudiantes a rotar por instituciones que tienen una alta demanda de IVE y en donde, por las barreras de otros prestadores de salud, se ha concentrado el servicio. También recomienda reconocer el aborto inseguro como un factor asociado a la mortalidad y morbilidad materna e involucrar un enfoque de derechos y de género en el aprendizaje de la medicina.

Si bien la autonomía universitaria hace imposible exigir a las universidades que incluyan en sus currículos enfoques sobre la Interrupción Voluntaria del Embarazo, hay dependencias que podrían ayudar a cambiar esa situación. Una de ellas es la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame), una institución que propone lineamientos para los currículos de las facultades en el país y que, hasta la fecha, no ha incluido al aborto en esas recomendaciones.

Mientras eso no ocurra la educación de los próximos médicos en materia de aborto seguirá dependiendo de la voluntad de la universidad y sobre todo, de los profesores. 

“La discusión ética sobre el aborto es un problema no resuelto, el debate de cuándo comienza la vida. Esa discusión tiene todas las tensiones y el médico las debe entender. Pero el aborto está ahí y hay que abordarlo con información, con educación y con calidad en la atención, entendiendo que detrás de cada mujer que aborta hay una gran angustia, y que la mujer que quiere abortar lo va a hacer”, asegura Luis Jorge Hernández.

Y, por último, está el estigma: el que enfrentan las mujeres que quieren abortar y el que enfrentan los médicos dispuestos a practicarlo.

“Las atribuciones negativas frente al aborto marginan a los profesionales que ofrecen servicios de IVE y les despojan de estatus en las instituciones médicas”, afirma el informe de Causa Justa. “La persistencia del estigma frente al delito de aborto se ve reflejada en una menor disponibilidad de proveedores (que no quieren verse discriminados ni excluidos, ni tampoco poner en riesgo su carrera o su vida)”.

Las que más se ven afectadas, una vez más, son las mujeres. 

Para Gil, el estigma alrededor del aborto no sólo afecta la salud física de la mujer, porque los médicos terminan por dilatar los procedimientos, sino la somete a maltratos psicológicos por parte de médicos que no entienden los límites de la objeción de conciencia. “Las juzgan, minimizan su capacidad para decidir, cuestionan sus decisiones. Ellas ya están pasando por un momento difícil cuando toman esta decisión y estas situaciones solo lo empeoran”, dice.  

Para ella es hora de que las universidades se tomen en serio la formación de los estudiantes de medicina frente al aborto como una forma de hacerle frente a las barreras que las mujeres que enfrentan. 

“Las universidades no enseñan que las mujeres son sujetos morales con capacidad de decisión. Por el contrario se sigue enseñando una medicina que aún es muy paternalista”, dice. 

Mientras esto no cambie, las mujeres se seguirán jugando la vida en abortos clandestinos. Esperando que, quizá algún día, la salud de su cuerpo no dependa de la postura personal de su médico.